El cartel de las EPS

Según el informe del Superintendente Delegado para la Promoción de la Competencia, Carlos Pablo Márquez, la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (ACEMI) y sus 14 EPS del régimen contributivo afiliadas formaron un «cartel para ocultar y falsear la información remitida a los entes reguladores, situaciones que tenían como fin último afectar el precio del aseguramiento en salud». Dicho informe se inició porque la Delegatura de Protección de la Competencia ordenó el 6 de marzo de 2009 —en su resolución 10958— abrir investigación en contra de ACEMI y sus EPS afiliadas por incurrir en presuntas prácticas restrictivas de la competencia. El resultado superó toda expectativa respecto a la afectación de la llamada “libre competencia” y devino en un billonario fraude a las cuentas del Estado.

El informe de la Superintendencia establece que «ACEMI impartía directrices a sus agremiados respecto de la forma en la que debían reportar la información relacionada con la prestación de los servicios de aseguramiento a los diferentes entes reguladores del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS)». Asimismo, en las reuniones dirigidas por ACEMI, las EPS concertaban criterios respecto de la negación de servicios incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS) —plan de servicios de salud al que tiene derecho todo afiliado a una EPS— definiendo en conjunto qué debía ser incluido y excluido del POS sin tener en cuenta la reglamentación del Ministerio de Protección Social (MPS). Además, las EPS y ACEMI revisaban y ajustaban en conjunto la información que debía ser reportada al MPS para definir el costo de los servicios del POS. Estas prácticas afectaban el precio del servicio —denominado Unidad de Pago por Capitación (UPC)— que según la Ley 100 debe ser establecido por la Comisión de Regulación en Salud y nunca por los agentes del mercado directamente ni por la fluctuación de la llamada “ley de oferta y de demanda”.

El mismo informe del Superintendente Delegado para la Promoción de la Competencia determina que los valores de las 14 EPS recobrados al Estado a través del Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA) —cuenta adscrita al Ministerio de la Protección Social— se incrementaron un 434% en cuatro años: de 336.647 millones de pesos en 2006 a 1.798.892 millones (casi dos billones de pesos) en 2009. Estos montos significaban en 2006 un 5,6% del total de ingresos operacionales de las EPS mientras que para 2009 constituyeron el 18%. Las EPS del régimen contributivo afiliadas a ACEMI cobraron del FOSYGA en 2009 el 90% del total de recobros financiados por este fondo mientras que en 2006 el porcentaje de cobro de estas mismas EPS era del 65%. Según las proyecciones del MPS el sistema financiero colapsaría en breve ante este aumento.

Afectación a la población colombiana

Este fraude afecta a la población colombiana que se encuentra afiliada al régimen contributivo de salud que, según los datos del Sistema de Gestión y Seguimiento a las Metas del Gobierno (SIGOB), eran más de 18 millones de personas en 2010. COLMEDICA, COOMEVA, FAMISANAR, SALUD TOTAL, SOS, SUSALUD, SALUDCOOP, CRUZBLANCA, CAFESALUD, SANITAS, COMPENSAR, COMFENALCO ANTIOQUIA, COMFENALCO VALLE y HUMANA VIVIR son las EPS afiliadas a ACEMI que consensuaban junto con ésta qué procedimientos, tratamientos, insumos o medicamentos serían suministrados a los afiliados y cuáles de ellos serían negados. El objetivo era cobrar del FOSYGA el dinero que invierten en medicamentos y servicios que no están en el POS: los llamados recobros.

Tal y como ha explicado el senador del Polo Democrático Alternativo Jorge Robledo la “maniobra” era la siguiente: «1. Negarle al enfermo el servicio de salud al que tiene derecho en el POS, derecho cuyos costos, con la UPC, el Gobierno se lo paga a las EPS por anticipado; 2. Obligado por el rechazo, el afiliado debe poner una tutela para que un juez le ordene a la EPS entregar las medicinas o realizar el procedimiento; 3. La EPS le recobra al FOSYGA el precio de lo ordenado por el juez —el llamado No POS—, de manera que el sistema de salud paga dos veces el mismo tratamiento».

De acuerdo con el estudio “La tutela y el derecho a la salud periodo 2003–2005” elaborado por la Defensoría del Pueblo en el año 2007, el principal motivo de las reclamaciones vía tutela judicial (un 56,4%) corresponde a reclamaciones por servicios de salud no autorizados por las EPS a sus usuarios. La Defensoría afirmaba que «se sigue demostrando que tanto las EPS que prestan servicios en el régimen contributivo como en el subsidiado continúan negando servicios incluidos en el POS, especialmente exámenes paraclínicos, medicamentos y cirugías».

Otro informe de la Contraloría General de la República —“Informe de Auditoría Gubernamental con Enfoque Integral, Modalidad Especial” del 7 de Julio de 2007— establecía que el monto de los recobros que realizan las EPS ante el FOSYGA se incrementó un 6.464% (66 veces, de 3.456 millones de pesos a 226.842 millones) como reflejo del aumento en la cantidad de servicios negados a usuarios por parte de las EPS. La Contraloría afirmaba: «Existe una marcada tendencia de recobrar recursos diferentes a los cubrimientos incluidos en la Unidad de Pago por Capitación (UPC), lo que hace presumir que se niegan procedimientos o medicamentos para obtener recursos adicionales del FOSYGA y no necesariamente significa que se esté mejorando la calidad en la atención de los pacientes o que se haya logrado disminuir la ocurrencia de enfermedades comunes». Por ejemplo en 2006 el FOSYGA desembolsó 138.043 millones pagados a causa de 167.406 solicitudes de recobro por fallos de tutela. Ya la Corte Constitucional en la sentencia T-760 de 2008 manifestaba que gran parte de los servicios recobrados corresponden a procedimientos, insumos y medicamentos incluidos en el POS.

Entrada relacionada: 24 de mayo: Movilización contra el cartel de las EPS


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