Los recortes presupuestales en Estados Unidos afectan la financiación del sistema de salud subsidiado que cubre a unos 60 millones de personas

Aunque el gobierno federal gaste más los pobres recibirán menos, el caso de la privatización del Medicaid en Florida

Entre el domingo y el martes de la primera semana de agosto el Congreso de Estados Unidos alcanzó un acuerdo para elevar el límite de la deuda federal. El Partido Republicano dijo sí a más gasto federal; el Demócrata dijo sí a los recortes por etapas. Un «supercomité» decidirá cuándo y qué recortes se harán a lo largo de los próximos diez años que podrían incluir los presupuestos de los programas sociales para la población más pobre, y eso incluye los programas de salud financiados por el gobierno federal.

Entre esos programas está Medicaid, que dio servicios médicos en el año 2008 a 60 millones de las personas más pobres y enfermas crónicas de este país. El presupuesto total de Medicaid —que viene de los impuestos ciudadanos— alcanzó unos 290.000 millones de dólares en 2010. La discusión sobre si es más culpable el Partido Demócrata o el Republicano en el asunto de la deuda es de poca importancia ante la probabilidad de que este acuerdo permita implementar recortes presupuestales por billones de dólares durante la próxima década al programa Medicaid.

Hoy día, mujeres embarazadas, menores de edad, personas adultas mayores y personas con discapacidades que no pueden pagar un seguro médico privado reciben servicio médico y hospitalario con Medicaid. El programa de Medicaid cubre, entre otros, el servicio de partos, cirugía ambulatoria, visitas médicas para menores de edad, equipos médicos, servicios de salud a domicilio, servicios de laboratorio, servicios de partera, fórmulas médicas, clínicas rurales, terapia ocupacional, respiratoria, física y de lenguaje.

Medicaid funciona como un seguro médico y paga por los servicios mencionados que usen las personas que califican. La diferencia con un modelo privado es que el usuario no hace aportes, o son mínimos, y tiene acceso directo a los proveedores de los servicios de salud. Si una usuaria de Medicaid que vive en Miami tiene problemas respiratorios crónicos y necesita un terapeuta, ella consigue la orden a través de su médico primario o en la clínica donde acude para recibir su tratamiento de rutina. Los dos proveedores son entidades privadas que trabajan directamente con el programa Medicaid del estado de Florida.

Pero es muy importante aclarar que Medicaid no funciona de una sola manera. Según un informe de la Universidad de Harvard de 2008 el sistema de salud estadounidense está muy fragmentado y burocratizado, combina el sector público con el privado y contiene reglas muy complicadas que en algunos casos se aplican estado por estado.

El gobierno federal a través de los programas Medicaid, Medicare, Seguro Médico para la Niñez (CHIP, por sus siglas en inglés) y los destinados para empleados federales y miembros activos y retirados de las fuerzas militares brindan cobertura médica a unas 80 millones de personas. Otras 200 millones tienen seguro médico privado por medio de su empleo o sindicato. El informe agrega que en el año 2006 unos 47 millones de habitantes no tenían seguro médico alguno.

El Consejo Nacional de la Raza (NCLR, por sus siglas en inglés) y Familias USA dieron a conocer a finales de julio un informe que indica que la salud de la población latina en Estados Unidos depende en gran medida del programa de Medicaid. El Consejo Nacional de la Raza trabaja para mejorar las oportunidades para la igualdad social, económica y política de las personas latinas en Estados Unidos. Familias USA trabaja para lograr un servicio de salud de alta calidad para toda la población estadounidense.

Según el informe del NCLR, sin el Medicaid millones de personas norteamericanas, latinas incluidas, no tendrían seguro médico alguno. Además muestra que hoy un 32% de los 47,5 millones de latinas y latinos —ciudadanos estadounidenses, residentes legales e indocumentados— que viven en este país no tienen seguro médico.

Ron Pollack, director ejecutivo de Familias USA, dijo recientemente que Medicaid brinda cobertura a por lo menos la mitad de latinos menores de edad que viven en este país. Pollack agregó que Medicaid es vital para las familias latinas a lo largo y ancho de Estados Unidos porque con frecuencia sus miembros tienen empleos que no ofrecen seguro médico o el seguro que ofrecen es muy costoso.

En el estado de Florida, donde hay 3,7 millones de residentes de origen latino, el 34% vive sin seguro médico. En otros estados donde hay un gran número de residentes latinos la proporción es similar. En Texas, el 38% de los casi 10 millones de residentes de origen latino vive sin seguro médico; en el estado de Nueva York, el 23% de los 3,2 millones de residentes latinos no tiene cobertura médica; en California, viven casi 14 millones de personas de origen latino y el 30% no tiene seguro médico.

Hace pocas semanas Julia —que pidió no usar su apellido— tuvo su segundo bebé en la ciudad de Hollywood (Florida). Como es indocumentada y con pocos ingresos económicos tuvo acceso, por sólo 45 días, al Medicaid. Este límite se impuso para brindar un mínimo de servicio a mujeres embarazadas indocumentadas. En las próximas semanas ella tendrá que aplicar para el servicio completo del Medicaid aunque no es claro que lo obtenga por su estatus migratorio, aunque su hijo es un ciudadano estadounidenses por nacimiento.

Un experimento local para privatizar se convierte en ley estatal

Miembros del Partido Republicano de Florida dicen que la privatización a nivel estatal de Medicaid hace falta para reducir los costos económicos de brindar el servicio médico y hospitalario y arguyen que no brinda servicio de buena calidad. Sin embargo la Universidad de Harvard publicó en junio de este año un estudio que compara datos del año 2008 sobre los beneficios de salud y económicos entre personas con Medicaid y aquellas sin seguro médico alguno en el estado de Oregon. Los resultados muestran que Medicaid mejoró el acceso a los servicios de salud y la estabilidad financiera de las personas beneficiarias, quienes dijeron tener un mejor estado de salud.

La agencia federal Servicios Humanos y de Salud (HHS, por sus siglas en inglés) calculó que el gasto total a nivel federal de Medicaid en el año 2010 fue de 290.000 millones de dólares. Para Florida, el gasto fue de 20.000 millones de dólares (cerca del 30% del presupuesto estatal).

En comparación, la educación pública primaria y secundaria de Florida que al final del año 2010 tenía por lo menos 2,6 millones de estudiantes, 3.300 escuelas y colegios públicos y casi 325.000 empleados —incluyendo educadores y educadoras— tiene un presupuesto para el año escolar 2011-2012 de al menos 12.700 millones.

El gobernador Jeb Bush (Partido Republicano) lanzó en el año 2006 un programa piloto para que los usuarios de Medicaid sólo pudieran acceder al mismo a través de una Empresa Administradora de Salud (HMO, por sus siglas en inglés). El programa se inició en el condado Broward (ubicado en el sur de Florida) y tenía como objetivo central ver si un modelo Medicaid HMO lograba aumentar la calidad del servicio de salud al tiempo que reducía los costos. Según la Agencia para la Administración de Salud de Florida (AHCA, por sus siglas en inglés) hoy 1,3 millones de los usuarios de Medicaid ya están inscritos en una HMO.

El Centro para los Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés), la agencia federal que administra el programa Medicaid, extendió a finales de julio el funcionamiento a este modelo de Medicaid HMO en Broward. Este condado, vecino hacia el norte del condado Miami-Dade, fue elegido para el Medicaid HMO por ser una zona metropolitana con cerca de 3 millones de habitantes que cuenta con varias redes de hospitales privados a donde acuden decenas de miles de clientes del programa Medicaid.

Este experimento privatizador no sólo obligó a todos los usuarios a inscribirse en una empresa HMO, sino que impuso pagos a los pacientes para los servicios, determinó los servicios a los que tendrían acceso los y las pacientes más pobres e impuso un límite a la cantidad máxima de dinero al que tiene derecho una paciente durante un periodo determinado de tiempo.

Esta privatización se hizo a través de las Empresas Administradoras de Salud. El gobierno federal da el dinero a los estados y cada gobierno estatal entrega ese dinero a las HMO autorizadas que administran los planes de seguro médico de los beneficiarios.

Quejas por la reducción del servicio

A principios de junio varias docenas de residentes del condado Broward dijeron en un foro en la ciudad de Fort Lauderdale que el programa de Medicaid HMO mostró una disminución en los costos del servicio porque se redujo la cobertura del mismo. El foro fue uno de varios organizado por AHCA en diferentes ciudades de Florida porque el Medicaid HMO que existe en Broward será aplicado a nivel estatal y se llamará Medicaid HMO Estatal.

Aún conociendo las quejas de los residentes de Broward, el Partido Republicano que domina tanto la Cámara como el Senado de Florida aprobó durante el periodo legislativo —entre marzo y abril— una ley que obliga al programa de Medicaid de Florida a implementar un programa parecido al que existe en el condado Broward.

En Estados Unidos las asambleas legislativas estatales se reúnen durante un período determinado durante el cual sus miembros proponen y aprueban leyes.

El gobernador Rick Scott (Partido Republicano) convirtió la propuesta de Medicaid HMO Estatal en ley con su firma a finales de mayo. Según AHCA: «Florida lidera a la nación en los cambios al programa de Medicaid. Por primera vez vamos a ofrecer una verdadera flexibilidad para que los planes de salud [HMO] puedan cubrir las necesidades de los participantes. Creemos que esta innovación logrará empatar los servicios de salud con las necesidades de los ciudadanos que servimos. Juntos podemos crear un mejor programa de Medicaid».

Pero aunque es ley estatal falta la aprobación de la agencia federal CMS. El primero de agosto la Agencia para la Administración de Salud de Florida entregó los documentos necesarios para esta aprobación final.

Durante los foros de la AHCA, pacientes, médicas, enfermeros y terapeutas dijeron que bajo el programa Medicaid HMO el servicio de salud empeoró en Broward. Asimismo, explicaron cómo las empresas administradoras de salud incrementaron el papeleo para demorar los pagos a los proveedores (médicos, especialistas, terapeutas físicos, terapeutas respiratorios, etc.) por los servicios prestados y negar los servicios a muchos pacientes. Los servicios que ofrece Medicaid incluye el pago de los medicamentos que los pacientes requieren para su tratamiento y que los proveedores ordenan.

También varios pacientes contaron sobre el carrusel de llamadas para obtener una orden para visitar a un especialista y para renovar la orden para sus medicinas. Una paciente con problemas de salud mental contó sobre la falta de casi todos sus medicamentos psiquiátricos. Ella finalmente resolvió salir de Broward para poder acceder al servicio médico que necesita para vivir. Además, agregó que los pacientes enviados a los hospitales psiquiátricos por falta de medicamentos aumentan los costos de Medicaid.

Algunas personas contaron como su salud se deterioró porque muchos médicos bien capacitados se retiraron del programa Medicaid HMO.

Uno de los testimonios más dramáticos fue el de una mujer que dijo ser inmigrante con al menos 40 años en Estados Unidos. Añadió que le acababan de sacar un pulmón y que no había podido ver a los especialistas porque ya no hacen parte del Medicaid HMO ni puede acceder a las medicinas porque a las farmacias no les pagan. «Tengo miedo de morir, pero tengo miedo de vivir porque vivo con dolor —decía la misma mujer—. La semana pasada hice por lo menos 50 llamadas para ver a un cirujano ortopédico pero no he podido ver a nadie».

La pediatra Joni Albrecht de la ciudad de Lantana y con 20 años de experiencia dijo que los foros para debatir si el Medicaid HMO debe usarse en todo el estado debieron efectuarse antes y no ahora que la privatización es ley.

Las quejas sobre el programa Medicaid HMO no son nuevas. Los médicos, enfermeras, terapeutas y pacientes que hablaron en el foro de Fort Lauderdale ya habían hecho públicos muchos de los problemas que aquejan a este modelo de privatización en enero de este mismo año.

En abril de este año un informe de la Universidad Georgetown indicó que tras cuatro años no son claros los beneficios que el programa piloto de Medicaid HMO le deja al condado Broward. Los datos del estudio muestran que el número de las empresas HMO que proveen servicios y brindan planes de salud ha disminuido a medida que se ha desarrollado el programa Medicaid HMO.

Según este informe, las empresas prestadoras de salud Wellcare, Amerigroup, United Healthcare, Vista y Buena Vista ya no ofrecen servicios tras su salida de Broward. El informe agrega que las empresas dijeron que no obtenían suficientes ganancias para mantener el servicio del seguro médico.

Si CMS aprueba el Medicaid HMO, al menos 2,9 millones de hombres, mujeres y menores de edad de Florida tendrán la obligación de elegir una Empresa Administradora de Salud para poder continuar en el programa Medicaid.

 

Argumentos a favor de la privatización

Pero no todos dicen que el modelo Medicaid HMO no sirve. Las personas que hablaron en representación de las empresas administradoras de salud sobre este modelo privatizador dijeron que lo apoyan porque la experiencia del plan piloto de Broward ayudó a eliminar errores.

El gerente de la Asociación de Planes de Salud de Florida (Florida Association of Health Plans), Michael Garner, también apoyó el modelo privatizador y dijo que esta nueva ley no expande el programa usado en Broward, sino que es un programa nuevo usando los datos que muestran los mejores resultados de un millón de pacientes del Medicaid.

La Asociación de Planes de Salud de Florida es una empresa que actúa como lobby o grupo de presión y representa a 19 empresas administradoras de salud en diferentes espacios públicos y ante legisladores del estado. La Asociación se beneficia de la privatización porque al lograr que el presupuesto federal de Medicaid que se entrega al estado de Florida vaya a las empresas que son sus miembros, la Asociación puede cobrar más dinero por sus servicios de consultoría y lobby.

Osman Ahmed, que habló por Amerigroup, empresa administradora de salud y miembro de la Asociación de Planes de Salud de Florida, dijo que existe la obligación de brindar un servicio de calidad a todos los beneficiarios de Medicaid pero existen problemas con el cuidado coordinado, que incluyen demoras en los pagos a los proveedores, papeleo excesivo e incluso negación de servicios como citas con especialistas a los usuarios.

El cuidado coordinado hace referencia a una estrategia más eficiente a la hora de tomar en cuenta las necesidades de los pacientes de una red de servicios de salud, especialmente pacientes con enfermedades crónicas como alzhéimer, VIH, enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Por esta razón, dijo Ahmed que Amerigroup apoya la ley para implementar un modelo privatizado.

«No he escuchado que el programa para reformar Medicaid en Broward haya tenido un impacto negativo sobre los servicios de salud para personas con SIDA», dijo Marc Love de la Fundación para el Servicio de Salud del SIDA (AHF, por sus siglas en inglés).

Love dice que a lo largo del país el modelo de acceso al Medicaid a través de una HMO es el modelo prevaleciente en las zonas urbanas. Love en ningún momento ataca o defiende el modelo Medicaid HMO pero resulta interesante ver que para asegurar el cuidado que necesitan las personas enfermas de SIDA en el condado Broward, la AHF ayudó a crear Positive Healthcare Florida, una Medicaid HMO sin ánimo de lucro.

Si bien los pacientes de los que habla Love, un total de 127 en Broward, mantuvieron su nivel de cuidado, uno de los programas básicos para ayudar a los pacientes con VIH en Estados Unidos está en una crisis financiera desde el año 2010 y Florida no es la excepción.

La crisis financiera del programa federal de Asistencia para Drogas para el SIDA (ADAP, por sus siglas en inglés) se debe en gran parte a la crisis económica de este país que ha dejado a más personas con enfermedades crónicas —como el SIDA— desempleadas y sin seguro médico. Una vez se encuentran en esta situación acuden al ADAP.

Una vez que alguien sabe que tienen el virus busca ayuda financiera para obtener los medicamentos a través del programa federal. El tratamiento para el VIH puede costar hasta 20.000 dólares anuales. La falta de más dinero federal para ADAP así como el incremento en el número de personas que se hacen la prueba del VIH han contribuido a la crisis porque los fondos que asigna el gobierno federal a ADAP están estancados desde 2010. Por ello, las agencias estatales a cargo de ADAP crearon listas de espera.

Según la Alianza Nacional de Directores Estatales y Territoriales para el SIDA (NASTAD, por sus siglas en inglés), al menos 9.000 personas estaban en una lista de espera en por lo menos 13 estados a principios de agosto, al menos 3.700 de ellas viven en Florida. NASTAD agrupa a los directores de las agencias gubernamentales encargadas de los programas federales para la gente que vive con VIH y SIDA.

Organizaciones opuestas a la privatización

Los grupos y organizaciones de médicos y usuarios que se oponen al modelo Medicaid HMO Estatal ante todo temen que las empresas prestadoras de salud hagan a nivel estatal lo que ya hicieron en Broward: dejar sin servicio a los pacientes enfermos crónicos cuyo cuidado es más prolongado y costoso.

La organización Florida Chain —una organización no gubernamental que trabaja para el beneficio de clientes y proveedores de Medicaid— advierte que si el gobierno federal aprueba el modelo privatizador en todo el estado los usuarios tendrán que suscribirse a una empresa prestadora de salud y si no lo hacen una le será asignada. También afirma que el programa de MediPass coordinado por Medicaid ya no será una opción. Medipass es un programa de Medicaid que brinda los mismos servicios de Medicaid pero es totalmente administrado por el gobierno estatal.

Por otro lado, Florida Chain sostiene que una HMO que le rinde cuentas a los inversionistas —que esperan ganancias— decidirá sobre los planes de salud de los usuarios: «Las ganancias y no los pacientes son la prioridad de estos planes». Finalmente dice que si un usuario ya tiene un plan con una HMO a través de Medicaid habrá cambios que impacten en la salud del usuario.

El doctor Aaron Elkin, presidente de la Asociación Médica del Condado Broward, dijo que toda la información disponible muestra que el programa piloto implementado en Broward ha fracasado. Elkin añadió que no hay doctores ni hospitales para los pacientes bajo el modelo de Medicaid privatizado porque las HMO ponen demasiadas barreras burocráticas para pagar a los proveedores.

Una queja grave de los oponentes del modelo privatizador es que la ley para implementar el modelo Medicaid HMO no tiene una forma de control que asegure que las empresas gasten la mayoría del presupuesto que van a recibir del estado para el cuidado de cada paciente. Así, no existen medidas que obliguen a las empresas administradoras de salud a gastar al menos 90 centavos de cada dólar en el cuidado de los pacientes y no en gastos administrativos.

Estas medidas para asegurar que una empresa administradora de salud invierta la mayor parte del presupuesto en el servicio de salud para cada paciente las establece el Departamento de Servicios de Salud y Humanos del gobierno federal.

Elkin advirtió que los recortes al presupuesto estatal para el año fiscal 2011-2012 ejecutados por el actual gobernador van a limitar el dinero que llega a los gobiernos de cada condado y municipio para ayudar a cubrir los gastos del cuerpo de bomberos, la educación pública, el mantenimiento de parques y playas, los programas para el cuidado del medio ambiente, la policía, los servicios de ayuda social y de salud a la población pobre, entre otros.

Esos recortes también van a incrementar los problemas del programa Medicaid porque no habrá suficientes hospitales ni trabajadores del sector de la salud para implementar el programa.

Aquí no termina este drama. A finales de agosto el gobierno federal decidirá si aprueba este modelo privatizador Medicaid HMO estatal en Florida. Los activistas que no apoyan el modelo privatizador seguirán insistiendo en que no se apruebe. Sin embargo existe la incertidumbre de que a finales de este año el gobierno federal podría decidir recortar el presupuesto para sus programas de salud.



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