La Ley 1438 que reforma el sistema de salud pone en riesgo a los hospitales públicos que aún existen

Según los informes financieros producidos por la Superintendencia de Salud, de los 995 hospitales y centros de salud públicos que reportan su información financiera el 88% de ellos se encuentra en déficit, es decir, 882 centros de salud. Según la Ley 1438 de enero de 2010, el Ministerio de la Protección Social podrá intervenir financieramente las Empresas Sociales del Estado teniendo en cuenta sus condiciones de mercado, de equilibrio y viabilidad financiera y deberán someterse a un programa de saneamiento fiscal y financiero en las condiciones que determine el Ministerio. El artículo 82 de la Ley anuncia que si no superan la situación de riesgo, serán liquidadas o fusionadas.

El 19 de enero de 2011 el Gobierno de Juan Manuel Santos sancionó la Ley 1438 «por medio de la cual se reforma el Sistema General en Salud» y el 18 de febrero el Ministerio de Protección Social comunicó el cronograma de reglamentación e implementación de los 145 artículos que componen la Ley con la previsión de que los cambios se realizarían desde mayo de 2011 hasta diciembre de 2012. Esta reforma da continuidad al modelo implementado por la Ley 100 de 1993, pero tiene especial interés porque introdujo medidas con efectos importantes sobre las instituciones públicas de salud aún existentes.

La exposición de motivos de la Ley 1438 y las intenciones de las reformas están orientadas a la satisfacción de los usuarios debido a un mejoramiento de los servicios de salud. Entre ellos cabe mencionar la afiliación de toda la población colombiana, la prestación de los servicios en cualquier parte del país, un mismo plan de beneficios para el régimen subsidiado y para el contributivo, la libre elección para la afiliación o la prohibición de multas por inasistencia a citas médicas. Esas son algunas de las promesas que ya habían sido previstas en la Ley 100 y no se habían cumplido.

Alguno de los puntos destacables son aquellos referentes al tratamiento que se le dará a las Instituciones Prestadoras de Salud Públicas (IPS) aún existentes que, de acuerdo con la Superintendencia de Salud (Supersalud), hasta 2009 eran 998, en su mayoría hospitales públicos. Según los informes financieros producidos por esta entidad, de los 995 hospitales y centros de salud públicos que reportan su información financiera el 88% de ellos se encuentran en déficit, es decir, 882 centros de salud. Por déficit se entiende que los gastos para funcionamiento e inversión en los presupuestos son mayores a los ingresos percibidos por estas entidades. En la siguiente tabla sobre la situación financiera de los hospitales públicos en 2009 se puede ver el número de IPS que hay en cada departamento, las que están en déficit y el monto del déficit por cada departamento. El total del déficit para el agregado nacional fue de 1,57 billones de pesos hasta diciembre de 2009.

Situación financiera de los hospitales públicos en 2009, Informe financiero Supersalud
Departamento	Total de IPS	IPS en déficit	Total déficit                (millones de pesos)
Amazonas	2	2	3.041
Antioquia	133	117	210.039
Arauca	4	3	7.029
Atlántico	26	24	21.355
Bogotá DC	23	22	220.796
Bolívar	45	41	66.198
Boyacá	109	102	39.122
Caldas	30	24	25.046
Caquetá	6	4	12.091
Casanare	5	2	27.532
Cauca	19	17	39.959
Cesar	28	27	41.905
Chocó	9	8	14.489
Córdoba	32	29	35.560
Cundinamarca	52	50	117.554
Guaviare	2	2	7.007
Huila	41	39	62.711
La Guajira	22	20	53.031
Magdalena	34	28	31.784
Meta	15	15	31.498
Nariño	79	64	43.537
Norte de Santander	16	14	52.044
Putumayo	11	11	15.010
Quindío	14	12	18.410
Risaralda	16	13	8.216
Santander	85	75	55.995
Sucre	28	26	38.409
Tolima	50	43	69.240
Valle del Cauca	56	45	200.744
Vaupés	1	1	140
Vichada	2	2	3.836
Total IPS	995	882	1.573.330

La Asociación Nacional Sindical de Trabajadores y Servidores Públicos de la Salud y la Seguridad Social Integral y Servicios Complementarios de Colombia (ANTHOC) afirma que la deuda de las EPS con los más de 1.000 centros de salud públicos es de 5 billones de pesos por los servicios prestados en atención médica intrahospitalaria en los anteriores 10 años. En el reciente informe de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC) para 126 instituciones afiliadas a esta institución —principalmente clínicas y hospitales privados, aunque también hay públicos—  la deuda a diciembre de 2010 de las EPS y el Estado es de 3,7 billones de pesos.

La intervención de la Ley 1438
El Capítulo 4 del título 6 de la Ley 1438 que trata sobre las «Instituciones prestadoras de servicios de salud públicas y empresas sociales del Estado» se presenta un mecanismo en el artículo 80 sobre la «Determinación del riesgo de las Empresas Sociales de Estado» que indica: «El Ministerio de la Protección Social determinará y comunicará […] el riesgo de las Empresas Sociales del Estado teniendo en cuenta sus condiciones de mercado, de equilibrio y viabilidad financiero, a partir de sus indicadores financieros». Ya sea porque las empresas no exhiban buenos indicadores o porque no reportan la información exigida, «las Empresas Sociales del Estado, atendiendo a su situación financiera se clasificarán […] en riesgo alto y deberán adoptar un programa de saneamiento fiscal y financiero, sin perjuicio de las investigaciones que se deban adelantar por parte de los organismos de vigilancia y control».

Luego, el artículo 81 indica que «las empresas categorizadas en riesgo medio o alto deberán someterse a un programa de saneamiento fiscal y financiero […] en las condiciones que determine el Ministerio de Protección Social […] cuando una Empresa Social del Estado no adopte el programa de saneamiento fiscal y financiero en los términos y condiciones previstos, será causal de intervención por parte de la Superintendencia Nacional de Salud». Finalmente, el artículo 82 anuncia que si no superan la situación de riesgo, dará lugar a su liquidación o fusión.

Ahora bien, ya desde hace unos años sindicatos, alcaldes y gobernadores están llamado la atención sobre la situación de fragilidad financiera de los hospitales y centros de salud públicos. Ello significa que la mayoría de estas instituciones están propensas a ser calificadas en alto y medio grado de riesgo y, por lo tanto, proclives a ser intervenidas y liquidadas. La cantidad de instituciones en esta situación es tan significativa que la Ley ordena, en el artículo 50, crear el Fondo de Salvamento y Garantías para el sector Salud (FONSAET) con el fin de garantizar los recursos necesarios para la intervención, fusión o liquidación de esas instituciones públicas.

Sin embargo, la Ley no sólo aplicará mecanismos de vigilancia y de intervención, sino que también implementará mecanismos de incentivos para las instituciones que exhiban buenos indicadores, o que hayan superado la situación de riesgo por medio de los programas de saneamiento. En consecuencia, el artículo 69 indica la creación del “Programa de Fortalecimiento de las Empresas Sociales del Estado” que se basa en un fondo con recursos provenientes del Presupuesto Nacional con el fin de mejorar la capacidad instalada y modernizar la gestión. Es importante destacar que los recursos para estos fines se otorgarán a las instituciones a través de créditos, que en algunos casos exitosos pueden ser condonados.

Dado que este mecanismo de regulación del riesgo puede dar lugar a que desaparezcan las instituciones públicas de salud en las regiones más pobres, la Ley prevé un sistema de subsidios para que las instituciones privadas puedan prestar los servicios. Es más, se autoriza a las EPS para intermediar los recursos del Régimen Subsidiado dirigido a las regiones más pobres.
Finalmente, para la reforma de la salud el gobierno nacional estima unos gastos de 1,5 billones de pesos anuales justificados por la intención manifiesta de dar mejor servicio al usuario final. Con esta reforma se garantiza la participación creciente del sector privado que captará recursos públicos no sólo por atención a usuarios del régimen contributivo sino también por los del régimen subsidiado.

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